La pérdida de una historia clínica es una realidad palpable en el Perú. En un estudio realizado en 2015, se identificó una tasa de pérdida de 31.1% de historial clínico respecto a 450 registros de exámenes auxiliares realizados en el año 2010 en un reconocido hospital nacional [1].
Al ser una circunstancia que puede ocurrir incluso de forma accidental, en la siguiente nota se desarrollará ¿Cuáles son las acciones que debe realizar las clínicas y hospitales ante la pérdida de la historia clínica de un paciente?
1. ¿Qué es la historia clínica? ¿Por qué es relevante su conservación?
Es el documento médico-legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata, a la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente o usuario de salud y que son refrendados con la firma manuscrita o digital de los mismos.[2]
Su óptima conservación es relevante porque es una fuente de datos personales de la más alta sensibilidad. En último término, su regulación se justifica por su especial incidencia en la intimidad y en el riesgo de prácticas discriminatorias si estos datos son difundidos.
2. Base legal
La Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica NTS 139-MINSA/2018/ DGAIN[3] establece la responsabilidad de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (en adelante, IPRESS) en la custodia de las historias clínicas[4], estableciendo:
3. Procedimiento que debe seguir un ciudadano ante el extravío de una historia clínica
Recordemos que conforme a la Ley 26842, Ley General de Salud, si bien la historia clínica es de propiedad física de la IPRESS, la información que contiene la historia clínica es propiedad del usuario de salud.
En esta medida, conforme al artículo 8.b de la NTS 139-MINSA/2018/DGAIN, el usuario de salud tiene derecho a que se le entregue, a su solicitud, copia de su historia clínica o Epicrisis dentro del plazo de cinco (5) días.
Por lo que, si se le informa que la historia clínica ha sido extraviada o se verifica que está incompleta, el ciudadano puede denunciar el hecho ante la Superintendencia Nacional de Salud, esto puede realizarlo por medio del siguiente link: https://bit.ly/3hu1svQ
En este sentido, la autoridad administrativa está en la obligación de abrir una investigación sobre el hecho y, en caso se acredite el extravío o deterioro, poder iniciar un procedimiento sancionador ante la IPRESS por no haber cumplido con custodiar adecuadamente la historia clínica o el perjuicio que este extravío haya ocasionado al afectar los derechos en salud del paciente.
4. Procedimiento que debe seguir las IPRESS ante la ausencia o el extravío de una historia clínica
El primer paso a seguir es que el responsable del archivo de historias clínicas o el órgano de administración de archivos debe poner inmediatamente en conocimiento del hecho a la dirección/jefatura de la IPRESS. [art. 4.3.5 de la NTS 139-MINSA/2018/DGAIN]
En segundo lugar, una vez se confirme este hecho, constituye una obligación de la IPRESS reconstruir inmediatamente una historia clínica perdida. Por lo que, debe realizarse con toda la información que resulte posible y que se encuentra disponible en otras áreas e incluso en otras entidades. [Numeral 2 del Acuerdo 6-2019-SUSALUD[5]]
En este sentido, a través de un procedimiento interno, se deberá incluirse toda la información que se encuentre disponible en las áreas administrativas como de salud de la IPRESS, tales como: [Acuerdo 6-2019-SuSalud]
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- Los libros de registro de emergencia.
- Reportes de centro quirúrgico.
- Registros de registro de interconsultas.
- Kardex de enfermería.
- Registros y reportes de procedimientos especiales.
- Exámenes radiológicos.
- Expedientes de liquidación de seguros.
- Facturación en detalle.
- Todo documento que contenga información relevante.
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5. Procedimiento que debe seguir la autoridad administrativa
Según el Acuerdo 6-2019-SuSalud, cuando la autoridad administrativa tome conocimiento de la pérdida de una historia clínica de una IPRESS, tiene la obligación de informar de este hecho a la Dirección General de Protección de Datos Personales del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos [en adelante DGPDP].
Ahora bien, el Acuerdo 6-2019-SuSalud indica que esta obligación debe realizarse sin perjuicio del procedimiento que la autoridad administrativa pueda iniciarse a la IPRESS por no haber cumplido con custodiar adecuadamente la historia clínica o el perjuicio que este extravío haya ocasionado al afectar los derechos en salud del paciente.
Finalmente, con la comunicación a la DGPDP, esta fiscalizará y sancionará la afectación que puede haberse producido del derecho a la privacidad y la autodeterminación informativa [Acuerdo 006-2018[6]].
[1] Montañez Valverde, Raúl; Vásquez Alva, Rolando. «Pérdida de información en historias clínicas: Más allá de la calidad en el registro». En Revista médica de Chile, núm.143, vol.6 (2015) pp. 812-812. Disponible en: https://bit.ly/3UFVPt2
[2] Guzmán, Fernando y Arias, Carlos. «La historia clínica: elemento fundamental del acto médico» En Revista Colombiana de Cirugía. vol. 27, núm. 27 (2012), p.p. 15-24. Disponible en: https://bit.ly/3DUfEGl
[3] Aprobada mediante Resolución Ministerial 214-2018/MINSA
[4] Art. 4.2.11 NTS 139-MINSA/2018/DGAIN Norma Técnica De Salud Para La Gestión De La Historia Clínica.
[5] Acuerdo 6-2019-SuSalud, Precedente de observancia obligatoria emitido por el Tribunal de la Superintendencia Nacional de Salud, publicado en el diario oficial El Peruano el 17 de agosto del 2019.
[6] Acuerdo 6-2018-SuSalud, Precedente Administrativo de Observancia Obligatoria emitido por el Tribunal de la Superintendencia Nacional de Salud – IPRESS, publicado en el diario oficial El Peruano el 20 diciembre del 2018.
