Fundamento destacado: QUINTO. Que el tipo delictivo de homicidio imprudente es el causar la muerte a alguien (hecho típicamente antijurídico), no intencionadamente, sino a causa de haber infringido el deber de cuidado que personalmente le era exigible. La norma de cuidado infringida compelió al imputado un examen completo de la paciente tomando en cuenta la historia clínica que era del caso consultar. Los protocolos (determinante de una actividad mayormente reglada como es la médica), que el imputado como médico debía conocer, indicaban una monitorización cada quince minutos, atento a las condiciones de la paciente, pese a lo cual no lo hizo. El resultado muerte del bebé se debió precisamente a esta infracción del deber de cuidado, que impidió un control más cercano y preciso del estado de la paciente –el resultado está vinculado a la infracción cometida, que incrementó o elevó considerable y definitivamente el riesgo de muerte–. Además, atento a lo probado, el encausado pudo advertir que, si no cumplía con los protocolos, el resultado muerte era previsible (representación anticipadamente de su eventual concurrencia futura) y evitable por él si daba las indicaciones debidas a las obstetras. El diagnóstico no fue oportuno.
SEXTO. Que, ahora bien, es de tener presente que el principio de confianza, que se deriva como lógica consecuencia de intervinientes múltiples en contextos sociales, reglados o no, más aún cuando todos ellos participan en una tarea común –médicos ginecólogos y obstetras ante una paciente embarazada que ingresa por emergencia frente a malestares específicos, por ejemplo–, se asienta en que aquellos tienen la legítima expectativa que el resto de los que toman parte se comporten con arreglo al deber objetivo de cuidado que cada uno tiene a su cargo. Pero, no puede invocar el principio de confianza quien no haya observado su obrar conforme a derecho en el contexto situacional concreto [CILLERUELO, ALEJANDRO R.: Derecho Penal Parte General, Editorial Ad Hoc, Buenos Aires, 2018, pp. 239-238], si no cumple con sus propios deberes [GARCÍA CAVERO, PERCY: Derecho Penal Parte General, 3ra. Edición, Editorial Ideas, Lima, 2019, p. 432]. Esto último es lo que se presenta en el sub lite. Por ello, no es relevante examinar la situación jurídica de las obstetras, quienes por lo demás han sido excluidas del proceso. Hay un ámbito de responsabilidad en el propio encausado.
Sumilla. 1. Lo que permite concluir la prueba testimonial –de las obstetras intervinientes,
documental (historia clínica) y pericial (con las explicaciones periciales plenariales) es contundente. En la motivación del Tribunal Superior no consta que se valoró alguna prueba ilícita o, como precisa el artículo II del Título Preliminar del CPP: “[prueba], obtenida y actuada con las debidas garantías procesales” y que la motivación fuera irracional. El imputado estuvo en condiciones de revisar la historia clínica y, conforme al protocolo médico, emitir las directivas pertinentes a las obstetras (monitorización de la paciente cada quince minutos). La exposición del imputado no es sostenible.
2. El tipo delictivo de homicidio imprudente es el causar la muerte a alguien (hecho típicamente antijurídico), no intencionadamente, sino a causa de haber infringido el deber de cuidado que personalmente le era exigible. La infracción de la norma de cuidado, que compele al imputado un examen completo de la paciente tomando en cuenta la historia clínica que era del caso consultar. Los protocolos (determinante de una actividad mayormente reglada como es la médica), que el imputado como médico debía conocer, indicaban una monitorización cada quince minutos, atento a las condiciones de la paciente, pese a lo cual no lo hizo. El resultado muerte del bebé se debió precisamente a esta infracción del deber de cuidado, que impidió un control más cercano y preciso del estado de la paciente –el resultado está vinculado a la infracción cometida, que incrementó o elevó considerable y definitivamente el riesgo de muerte–.
Además, atento a lo probado, el encausado pudo advertir que, si no cumplía con los protocolos, el resultado muerte del bebé era previsible (representación anticipadamente de su eventual concurrencia futura) y evitable por él si daba las indicaciones debidas a las obstetras. El diagnóstico no fue oportuno.
3. El principio de confianza, que se deriva como lógica consecuencia de intervinientes múltiples en contextos sociales, reglados o no, más aún cuando todos ellos participan en una tarea común –médicos ginecólogos y obstetras ante una paciente embarazada que ingresa por emergencia frente a malestares específicos, por ejemplo–, se asienta en que aquellos tienen la legítima expectativa que el resto de los que toman parte se comporten con arreglo al deber objetivo de cuidado que cada uno tiene a su cargo. Pero, no puede invocar el principio de confianza quien no haya observado su obrar conforme a derecho en el contexto situacional concreto.
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CORTE SUPREMA DE JUSTICIA DE LA REPÚBLICA
SALA PENAL PERMANENTE
Casación Nº 2026-2021, San Martín
PONENTE: CÉSAR SAN MARTÍN CASTRO
Título. Homicidio culposo.Reglas de la profesión médica
–SENTENCIA DE CASACIÓN–
Lima, diecisiete de mayo de dos mil veintitrés
VISTOS; en audiencia pública: el recurso de casación, por las causales de infracción de precepto material y vulneración de la garantía de la motivación, interpuesto por el encausado SANTOS RUBÉN MUÑOZ ALFARO contra la sentencia de vista de fojas cuatrocientos setenta y siete, de cuatro de noviembre de dos mil diecinueve, que confirmando en un extremo y revocando en otro la sentencia de primera instancia de fojas trescientos treinta y siete, de diez de abril de dos mil diecinueve, lo condenó como autor del delito de homicidio culposo en agravio del óbito neonato Rodríguez Sopla a un año y once meses de pena privativa de libertad, suspendida condicionalmente por el mismo plazo, y al pago solidario de veinte mil soles por concepto de reparación civil; con todo lo demás que al respecto contiene.
Ha sido ponente el señor SAN MARTÍN CASTRO.
FUNDAMENTOS DE HECHO
PRIMERO. Que las sentencias de mérito declararon probado que el día siete de febrero de dos mil catorce el encausado SANTOS RUBÉN MUÑOZ ALFARO, en su condición de médico ginecólogo del Hospital ESSALUD de Moyobamba, atendió a la paciente Carmela Sopla Torres quien se encontraba con treinta y siete semanas de gestación. Ella, conforme a los exámenes auxiliares que constaban en su historia clínica, presentaba “leucocitosis con desviación a la izquierda” y “latidos cardio fetales de ciento ochenta por minuto”. Pese a ello, el encausado MUÑOZ ALFARO inobservó las reglas de su profesión, lo que provocó la muerte del su hijo Rodríguez Sopla, el mismo que nació muerto.
∞ Las reglas de profesión médica que incumplió son las tres siguientes:
* Regla 1. Disponer la monitorización de la paciente cada quince minutos, conforme a la Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica VII. Manejo Según Nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva – Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales – FONE (Categorías II-1, II2).
Monitoreo materno–fetal estricto: Presión arterial, pulso, latidos fetales, dinámica uterina y tono uterino cada quince minutos.
* Regla 2. Revisar adecuadamente la Historia Clínica conforme a las Normas Técnico Administrativas y Manual de Procedimientos Programa de Salud Integral de la Mujer Atención del Embarazo, Parto, Puerperio y del Recién Nacido Atención Integral de la Mujer Planificación Familiar Vigilancia de la Mortalidad Materna y Perinatal Ministerio de Salud Control del Embarazo De Bajo Riesgo – B. Actividades:
* Regla 7. Todo personal involucrado en la atención materna debe estar orientado sobre el uso de la Historia Clínica Perinatal Base y el Sistema Informático Perinatal deberá mantener capacitación continua al respecto.
∞ La Fiscalía enmarcó los hechos en el delito de homicidio culposo, previsto y sancionado en el artículo 111 del Código Penal.
SEGUNDO. Que, respecto al trámite del presente proceso, se tiene lo siguiente:
1. Realizado el control de acusación, emitido el auto de enjuiciamiento de fojas ciento ochenta y nueve, de catorce de diciembre de dos mil dieciocho, y llevado a cabo el juicio oral, se dictó la sentencia de primera instancia de fojas trescientos treinta y siete, de cinco de julio de dos mil diecinueve. El Juzgado Penal consideró lo que a continuación se indica:
A. Se acreditó, con el certificado médico legal 045864-RM, y certificados médicos legales sobre responsabilidad 032326-RM y 041962-RM, que: 1. La monitorización y manejo del trabajo de parto se realiza cuando comienza el periodo de dilatación cervical, manifestado por la gestante, por dolores tipo contracción uterina y corroborado por el tacto vaginal. 2. Esta monitorización se debe hacer más frecuente sobre todo ante la disminución de movimientos fetales y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, ya que los movimientos fetales representan un signo indirecto de bienestar fetal. Cualquier alteración en los movimientos y latidos fetales es causada por hipoxia fetal (sufrimiento fetal) que causa daño en el feto. Es necesario observar a la paciente por un periodo de dos horas, controlando los latidos fetales cada quince minutos; es importante realizar la evaluación fetal apoyada por exámenes auxiliares como la ecografía obstétrica y realizando una adecuada monitorización de los LCF [Manual de Decisiones Mujer – Salud de la Mujer – MINSA 1998: pp. 62–65.]. 3. El monitoreo en el caso de autos no fue el adecuado porque al existir un aumento de la frecuencia cardiaca fetal en una de las tomas, ésta debió auscultar intermitentemente (estetoscopio de Pinard) cada quince minutos. En el caso de embarazos de alto riesgo se indica monitorización cardiaca fetal continua electrónica (Tococardiógrafo). Ante la sospecha de sufrimiento fetal se debe practicar la evaluación biofísica de la frecuencia cardiaca y de la contractibilidad uterina, amnioscopia y la toma de sangre capilar por el método de Saling para conocer la repercusión en el equilibrio ácido base y presiones parciales de gases. Si la monitorización y el manejo del parto hubiera sido el adecuado, se hubiera detectado a tiempo el sufrimiento fetal y se hubiera podido dar tratamiento adecuado al feto y/o a su madre, ya que las manifestaciones clínicas más precoces en el sufrimiento fetal, son los cambios en el latido cardiaco fetal; otro signo de sufrimiento fetal, es la presencia de abundante meconio en el líquido amniótico. 4. Los hallazgos histopatológicos encontrados en el óbito fetal concuerdan con signos de una infección intrauterina, manifestándose en este caso con: funicitis aguda, pericarditis aguda, neumonía intersticial y hepatitis, lo que sería la causa del óbito fetal. 5. El ginecólogo SANTOS RUBÉN MUÑOZ ALFARO, al momento de ser requerido el día diecisiete de febrero del dos mil catorce, en horas de la noche, para atender a la paciente Carmela Sopla Torres, debió advertir la presencia de los exámenes de laboratorio y disponer algún tratamiento o alguna medida al respecto. 6. El cuadro infeccioso que presentaba la paciente Carmela Sopla Torres, según los exámenes de laboratorio, que no fueron tratados, fueron también causa del óbito fetal Rodríguez Sopla. 7. El acusado SANTOS RUBÉN MUÑOZ ALFARO realizó las acciones debidas en la atención de la paciente Carmela Sopla Torres, pero teniendo en cuenta la sospecha de sufrimiento fetal omitió ordenar una monitorización más frecuente (cada quince minutos).
B. Se demostró, igualmente, con el informe Pericial de necropsia Médico Legal 000007-2014, que en el óbito fetal Rodríguez Sopla se encontró externamente signos de impregnación meconial a nivel de cordón umbilical, piel y anexos. Internamente se encontró signos de hemorragia epicraneana, así como edema y congestión multivisceral. La causa de la muerte fue asfixia prenatal.
C. También se confirmó que las obstetras efectuaron la monitorización a la paciente Carmela Sopla Torres, el día ocho de febrero de dos mil catorce, a partir de las tres horas con treinta minutos, transcurrida una hora; es decir, luego, a las cuatro horas con treinta minutos, cinco horas con treinta minutos, seis horas con treinta minutos, siete horas con treinta minutos, ocho horas con treinta minutos y nueve horas con treinta minutos. Así lo refirieron las obstetras inicialmente acusadas Rossy Antonia Ruiz Arévalo y Mirta Arazela Velásquez Campoverde.
D. Asimismo, lo último se aprecia de la Hoja de Monitoreo Obstétrico y Partograma Modificado de la OMS con Línea de Alerta. La monitorización, según explicaron las referidas profesionales, se llevó a cabo como si se tratase de un parto normal, sin complicaciones, y que el médico tratante, encausado MUÑOZ ALFARO, no indicó que debía efectuarse una monitorización distinta a la paciente.
E. El acusado MUÑOZ ALFARO atendió a la paciente Carmela Sopla Torres, luego que se conociera que presentaba “leucocitosis con desviación a la izquierda”, tal como aparece de los certificados médicos legales sobre responsabilidad médica antes descritos. Al respecto, el citado encausado en su declaración plenarial señaló en qué consistía este diagnóstico; sin embargo, cuando se le preguntó sobre la periodicidad de la monitorización que debía realizarse a la referida paciente, teniendo en cuenta el citado diagnóstico, acotó que eso era responsabilidad de las obstetras, que son también profesionales y conocen sus obligaciones, entre ellas, la forma de monitorización.
F. Es obligación del médico ginecólogo, en este caso, el acusado Santos Rubén MUÑOZ ALFARO, indicar a las obstetras que se encargaron de la monitorización, que ésta debía hacerse cada quince minutos, teniendo cuenta la sospecha de sufrimiento fetal. Así lo explicó el perito médico legista, doctor José Narcizo Carreño Reyes, en su examen en juicio oral, el cual, además, refirió que las obstetras únicamente debían hacer lo que les indicaba el médico.
G. Asimismo, está acreditado también que, como consecuencia del evento sufrido, los padres resultaron con la afectación psicológica descrita en los protocolos de pericia psicológica 001415-2015-PSC, practicado a Carmela Sopla Torres, y 001418-2015-PSSC, practicado a Harley Rodríguez Parrera. Sus conclusiones, en ambos casos, dan cuenta que presentaron “reacción ansiosa depresiva asociada a evento estresante, con indicadores psicológicos de afectación emocional personal, pareja, social y sexual”.
H. Existe certeza de la comisión del delito y no hay razones para pensar que el médico tratante no tenía capacidad para conocer de su actuar delictivo.
2. La sentencia fue apelada por el encausado MUÑOZ ALFARO por escrito de fojas cuatrocientos treinta y seis, de cinco de agosto de dos mil diecinueve. Instó la revocatoria de la sentencia y se le absuelva de los cargos. Alegó que debe aclararse que el feto tenía hepatitis crónica activa conforme al dictamen pericial 2014004001522, lo que se omite analizar en la sentencia apelada; que es falso que no se indicó exámenes auxiliares, pues se pidió un examen de orina y urocultivo para descarte de infección urinaria; que fue llamado para intervenir como médico reten para que se realice ese examen, por lo que algunas precisiones de la pericia respecto a la historia clínica de la paciente no son precisas y parece estar parcializada; que el agraviado nació muerto; que el juez no estableció cuál es la manera adecuada para advertir oportunamente un diagnóstico de sufrimiento fetal; que su participación en el acto médico fue lícita; que no se consignaron variables clínicas u obstétricas que permitan una mejor atención al paciente, pues de ser así solo habría responsabilidad administrativa mas no penal; que no se precisó la forma en la que se incumplido con el acto médico debido.
[Continúa…]
